PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM GIA HỘI NGHỊ

 

PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM GIA HỘI NGHỊ

Hội nghị khoa học thường niên chuyên ngành Hồi sức cấp cứu
và chống độc năm 2018

Thời gian: Thứ 5 và thứ 6 ngày 12-13 tháng 04 năm 2018

Địa điểm: Thành phố Đà Lạt - tỉnh Lâm Đồng

 

          Họ và tên: …………………………………………..   Giới tính: Nam     Nữ .......               

          Năm sinh:…../……/…..

Chức danh:..................................................................................................................

          Trình độ:.......................................................................................................................

Học hàm/học vị:.........................................................................................................

           Khoa/phòng/ và Bệnh viện hiện đang công tác:....................................................

......................................................................................................................................

Địa chỉ bệnh viện:.....................................................................................................

           Đại chỉ email:..............................................................................................................

           Điện thoại liên lạc:.....................................................................................................

           Đăng ký hội nghị:

< >Là Hội viên của Hội HSCC&CĐ                                     Không phải Hội viên của Hội HSCC&CĐ                     (Theo danh sách được cập nhật trên website: http://vnaccemt.org.vn/)

 

            Hình thức đăng ký tham dự Hội nghị:

                        + Đăng ký và đóng phí trước ngày 25/02/2018:               

+ Đăng ký và đóng phí trước ngày 25/03/2018:               

                        + Đăng ký và đóng phí sau ngày 25/03/2018:                  

Mọi thông tin xin liên hệ: CN. Phạm Hồng Tư - Thư ký Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam. Địa chỉ: Văn phòng Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc, tầng 6 - Nhà Q - Bệnh viện Bạch Mai - 78 Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội. Điện thoại:
0169 892 4157, Thư điện tử: hoihscccdvn@gmail.com.